新华财经北京 9 月 3 日电 9 月 2 日，国家医保局发布 《按病组 （DRG） 付费 3.0 版分组方案》 和 《按病种分值 （DIP） 付费 3.0 版分组方案》（以下简称 「3.0 版分组」）。这是继 2019 年 1.0 版、2024 年 2.0 版之后的第三版分组方案，要求各地于 2027 年 3 月底前完成落地应用，标志着医保支付方式改革从 「全覆盖」 迈入 「精细化」 新阶段。
按病种付费是指通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行医保对医疗机构的 「打包付费」，是医保支付制度改革的核心方式之一。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，经过三年试点和三年专项行动，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖。2025 年数据显示，按病种付费的人次已占医保出院总人次的 91.8%。
「从改革成效看，初步实现了医、保、患三方共赢。」 黄心宇介绍，在患者端，就医负担得到切实减轻，2025 年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较 2024 年下降 4.73%、0.94%，28 个省份住院患者自负费用的绝对额出现下降。医疗机构费用结构更加合理，全国按病种付费病例住院费用中药耗占比约 37.49%，同比下降 0.52 个百分点，22 个省份呈现 「药耗占比下降、医疗服务费用占比上升」 的结构变化。
在本次出台的 3.0 版分组中，国家层面首次明确划定基层病种清单，其中 DRG 基层病种共 31 个，DIP 基层病种共 127 个。
所谓 「基层病种」，是指适宜在二级及以下医疗机构收治的常见病、多发病。按照要求，统筹地区将对基层病种实行 「同病同付」——同一病种在不同等级的医疗机构执行相同的医保支付标准。国家卫生健康委基层司副司长陈凯表示，此举旨在引导患者优先选择在县域和基层就诊，更好地推动分级诊疗制度建设。
北京市医保局副局长、DRG 技术指导组组长颜冰介绍，新版方案分组更加精细。ADRG 核心分组从 2.0 版的 409 组增加到 492 组，DRG 细分组从 634 组增加到 825 组。「这好比原来放在一个大篮子里的病例，通过细化标准分到了不同的小篮子里面，更加符合临床实际。」
DIP 同样完成了迭代优化。3.0 版分组国家病种库核心病种由 2.0 版的 9520 组精简至 5125 组，数量接近减半，但基础数据库可覆盖病例占比反而从 92% 提升至 95%，在精简分组的同时拓宽了临床覆盖面，病种划分更加清晰精准。
据颜冰介绍，3.0 版分组更加重视 「一老一小」 特殊群体——将小于 6 岁及大于等于 70 岁的病例进一步细分，相关病例约占全部病例的十分之一，无痛分娩也被设为 3 个独立支付分组，充分体现了对全生命周期重点人群的关照。在支持创新方面，3.0 版分组新增手术机器人辅助分组。机器人手术技术难度高、耗材昂贵、人力成本较高，此次独立设组为其提供了明确且正向的支付预期，是国家层面支持医疗技术创新的具体体现。
3.0 版分组的入组逻辑进一步优化。以呼吸机使用为例，此前凡有连续 96 小时呼吸机辅助呼吸操作记录的病例，均归入高价值重症组。3.0 版分组调整为仅当该操作作为主要诊断时方才入组，更贴合临床实际。
「坚持统筹管理、分类施策、差异对待，杜绝简单平均式摊派。」 国家医保局医保中心副主任赵欣表示，3.0 版分组对特例单议提出了更为精细化的要求，依据 3.0 版分组，DRG 付费统筹地区特例单议病例数量不超过当季出院总病例的 5%；DIP 付费统筹地区自 2027 年起不超过出院总病例的 1%。特例单议指标以统筹地区为单位统筹使用，可根据医疗机构级别、类型及功能定位实施差异化管理，让真正有需求的医疗机构获得更充足的申报空间。
值得一提的是，病种支付标准是医保基于历史数据形成的费用 「均值」，支付方式改革不是医保的 「控费」 手段，也不可能要求每一个病例都不超过支付标准。医疗机构不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核或与绩效分配挂钩。
下一步，国家医保局将持续完善按病种付费政策体系和技术标准，不断提高医保支付精细化管理水平，更好发挥医保支付杠杆作用，促进医疗机构高质量发展，保障人民群众获得优质、高效、可负担的医疗服务。
编辑：尹杨
声明：新华财经 （中国金融信息网） 为新华社承建的国家金融信息平台。任何情况下，本平台所发布的信息均不构成投资建议。如有问题，请联系客服：400-6123115
